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Educazione continua in medicina (ECM): fase due, formazione a distanza, nuova cultura formativa per nuovi orizzonti. Sperimentazione FVG

1 dicembre 2008 | Emanuela Cren, Specializzata in Metodologie della Formazione in rete. Dottoranda di Ricerca presso l’Università degli Studi di Trieste Francesca Zanon, Ricercatrice in M-Ped/03 presso la Facoltà di Scienze della Formazione dell’Università di Trieste Elena Bortolotti, Ricercatrice in M-Ped/03 presso la Facoltà di Scienze della Formazione dell’Università di Trieste
Promuovere la formazione e l’aggiornamento professionali è divenuto, successivamente alla Conferenza di Lisbona 2000, uno degli obbiettivi prioritari dei Paesi dell’Unione Europea (1). Creare elevata professionalità, nonché competitività nel mercato del lavoro è la sola risposta adeguata per superare l’empasse qualificativo che caratterizza le figure professionali e renderle spendibili in un contesto allargato, a favore di una mobilità che garantisca standard di prestazione equiparabili nei vari Paesi. Da qui, formazione professionale ed aggiornamento acquisiscono carattere di obbligatorietà per le diverse categorie professionali ed un posto prioritario spetta alle figure operanti nella Sanità. L’ Italia adempie agli accordi presi istituendo il percorso formativo denominato Educazione Continua in Medicina . Esso si struttura secondo un Programma iniziato nel 2002 che si snoda in tre tappe distinte: la prima è riservata agli eventi residenziali; la seconda concerne le attività formative a distanza; la terza si occupa dell’accreditamento dei provider, ossia delle Società scientifiche e degli altri soggetti pubblici e privati che svolgono attività di formazione. Dalla lettura delle tre fasi si evince che nel Programma è prevista ed auspicata un’evoluzione dei format usati per fare formazione verso modalità che contemplano i principi dell’e-learning. La formazione viene riconosciuta attraverso una certificazione che consente l’accumulo di crediti quantificabili a seconda del percorso erogato; ad ogni operatore sanitario è dato un quinquennio per maturare l’acquisizione di un certo numero di crediti, ottemperando l’obbligo richiesto. Va da sé che un modello formativo, così pensato, richiede la strutturazione di corsi di formazione/aggiornamento di vario tipo, non solo in merito ai contenuti, differenziati in specifici e trasversali, ma anche nelle modalità di erogazione, come preannunciato nella stesura del Programma.
Ma, a che punto siamo con tale percorso?
Per quanto riguarda la prima fase, dedicata alla formazione residenziale, essa appare già consolidata, conta l’attivazione di numerosi corsi all’interno di ciascuna Azienda ospedaliera ed è rivolta a tutte le categorie professionali contemplate. Si struttura attraverso una “territorializzazione” degli eventi, al fine di:
- disporre di attività formative in loco;
- risparmiare nel rimborso di spese di viaggio e di soggiorno;
- svolgere le attività formative nell’ambito delle ore obbligatorie di formazione previste dai contratti di lavoro;
- creare sinergie tra altre strutture che potrebbero essere interessate all’acquisto di pacchetti predisposti in altre sedi e da altre Aziende;
- utilizzare le Risorse Umane interne per le attività formative, sia di docenza che tutoriali;
- personalizzare i programmi ai bisogni formativi del personale, individuato come referente/ interlocutore primario;
- dare vita a consorzi, suddividendo i compiti della produzione di eventi formativi, e condividendoli per il loro utenti;
- attuare un controllo della qualità della formazione più agevole.

Tali variabili vengono considerate, secondo un criterio di ottimizzazione costo/tempo, in un rapporto che risulta vantaggioso sia per chi funge da committente, sia per chi esercita ruolo di utente dell’evento formativo. Le singole Aziende si sono perciò attivate sin dal 2002 nella valutazione di corsi di formazione erogati secondo modalità in presenza, in interventi d’aula quali:
- congresso/simposio/conferenza/seminario
- tavola rotonda
- conferenze clinico-patologiche volte alla presentazione e discussione epicritica interdisciplinare di specifici casi clinici
- consensus meeting interaziendali finalizzati alla revisione delle casistiche per la standardizzazione di protocolli e procedure operative ed alla pianificazione e svolgimento di attività legate a progetti di ricerca finalizzata
- corsi di formazione e/o applicazione in materia di costruzione, disseminazione ed implementazione di percorsi diagnostico-terapeutici
- corso di aggiornamento tecnologico e strumentale
- corso pratico finalizzato allo sviluppo continuo professionale
- progetto formativo aziendale
- corso pratico per lo sviluppo di esperienze organizzativo-gestionali
- frequenza clinica con assistenza di tutore e programma formativo presso una struttura assistenziale.

Dare lettura in chiave pedagogica alla prima fase del progetto, pur nelle differenziazioni del singolo intervento erogato, evidenzia che i percorsi fanno riferimento a modalità di tipo trasmissivo. Fare formazione in presenza, in contesti in cui il gruppo utenti è numeroso, pari se non superiore ad un gruppo classe, significa disporre di:
- compresenza spazio- temporale tra formando e formatore
- oralità
- relazione vis à vis
- interazioni sociali (pre-post intervento)
- integrazione linguaggio verbale e non verbale
- semplicità di erogazione
- coazione residuale
- linearità delle presentazioni
- discente passivo
- diminuzione autonomia e responsabilità

Vediamo dunque che sono ancora molto presenti e diffuse modalità formative che si rifanno ad una cultura teacher-centered, quella stessa che ha accompagnato in itinere la formazione degli operatori verso i quali è pensato e rivolto l’intervento. Permangono così i limiti strutturali che condizionano la qualità degli apprendimenti, indipendentemente dalla profondità dei contenuti. Formare in presenza implica una presentazione sequenziale, lineare dei concetti, implementabile da modalità di supporto per favorire la memorizzazione attraverso la rievocazione visiva; contemporaneamente serve un atto volontario di attenzione e comprensione da parte di chi ascolta/osserva/vede i sussidi usati come coadiuvanti del contenuto veicolato. Sono cioè richieste abilità attentive che possono essere influenzate da fattori endogeni ed esogeni non controllabili a priori, i quali debbono intersecarsi con le abilità proprie del relatore e con la percezione del bisogno che l’utente stesso rileva, attingendo alla propria motivazione intrinseca. A ciò si affianca il limite temporale dell’intervento che condiziona la possibilità di interagire per chiarire, approfondire e confrontarsi su casi, relegando tale soddisfacimento solo a qualche partecipante.
Le attuali correnti pedagogiche sono molto interessate all’ adulto che apprende, alla funzione del set e del setting, rivalutando l’agire didattico secondo i principi dell’andragogia (Knowles, 2002) e del costruttivismo sociale (Vytgotsky, Bandura, Maturana, Varela). Secondo questi approcci gli operatori sanitari, al pari dei professionisti di qualsiasi categoria e livello, per attivare circuiti formativi mutuati dal concetto di lifelong learning, sono motivati ad apprendere se l’attività didattica:
- è costruita sulle precedenti esperienze;
- coinvolge direttamente i discenti e ne consente la partecipazione attiva;
- è basata su problemi (problem-based learning);
- permette di responsabilizzare il proprio apprendimento (self-directed learning);
- consente immediatamente di applicare quanto appreso;
- prevede cicli di azioni e riflessioni;
- è basata sulla fiducia e sul rispetto reciproci (sia tra discenti, sia tra docente e discenti).

Su questa consapevolezza si inserisce la fase due del programma per gli ECM: progettazione di attività formative a distanza. La logica che sostiene e promuove lo sviluppo di tale modalità formativa vuole soddisfare le esigenze proprie dell’adulto che apprende perché, per sua strutturazione, formare a distanza implica usare un mezzo come mediatore del processo di apprendimento e anche come attivatore di processi cognitivi finalizzati al potenziamento di personali abilità e competenze, secondo le ultime revisioni del web 2.0 (Downes, 2005-2007).
Sperimentazioni sul territorio nazionale richiamano la Sperimentazione FIASO, Feder Sanità 2004 (2). Essa è stata progettata su tre livelli: corsi asincroni sul web; corsi sincroni sul web; corsi asincroni con strumenti collaborativi a supporto. Si possono poi citare sperimentazioni a livello regionale, su modelli di relazione che vanno dalla FaD (Formazione a Distanza) di prima generazione, con relazione univoca tra uomo-macchina, self-directed, a modelli che evolvono nell’e-learning, dove l’interazione avviene per mezzo della rete, ma è trasversale e collaborativa, learner centered.

Competenze professionali e formazione
Nonostante i presupposti teorici siano, anche a livello intuitivo, i più adeguati per fare della formazione continua, un percorso integrato da diversi modelli formativi, eventi in FaD e più ancora in modalità e-learning sono limitati a sperimentazioni territoriali con progetti pilota. Una delle cause dello scarso successo nel reclutare partecipanti a tali progetti, è determinata dall’accreditamento del corso fatto: la normativa non ha ancora superato l’empasse nella determinazione dei criteri necessari affinché un corso erogato online sia validato. Ma, a nostro avviso, questo rappresenta solo la punta di un iceberg ben più complesso. Un problema è individuabile nello scollamento tra i committenti della formazione FaD, i progettisti e l’utenza, in particolar modo nel divario che viene a formarsi tra le culture e gli obbiettivi coinvolti. Se da una parte la formazione online soddisfa criteri di carattere economico con indubbi vantaggi per l’azienda in termini di rapporto costo/beneficio e dall’altra trova progettisti che conoscendo le potenzialità del mezzo si sbizzarriscono nella progettazione di learning object, nella parte più rilevante della triade sta l’utente con la sua mancata cultura al mezzo informatico come incubatore di nuove conoscenze, derivate sia dai contenuti e dall’elaborazione collettiva del sapere, che da metodologie orientate al costruttivismo sociale. Non si vuole qui entrare nell’analisi dei requisiti che un ambiente virtuale di apprendimento deve soddisfare per fare formazione professionale, ma portare il focus del discorso su quali sono gli strumenti più adeguati per costruire una nuova cultura formativa in ambito sanitario. Secondo Stufflebean l’ambiente sanitario costituisce un microcosmo sociale, dove caratteristiche comuni si mescolano a specificità di ruolo. Elemento comune, in tale articolato sistema produttivo, è il paziente e con esso il processo di care messo in atto per la sua tutela e cura, comprensivo di tutte le variabili costituenti.

Si ipotizza che un primo approccio all’e-learning debba ricalcare il modello formativo che l’utente sente di padroneggiare: la formazione d’aula. Da qui pensare ad un percorso che integri le modalità formative designate nel programma ECM come soluzione di continuità, si pone a nostro avviso, come la mediazione più efficace per lo sviluppo ed il consolidamento di modelli di formazione a distanza.

L’esperienza
Per una dissertazione più ragionata, si fa riferimento ad un progetto di sensibilizzazione verso la formazione a distanza promosso dall’ Azienda Ospedaliero-Universitaria “Ospedali Riuniti di Trieste” in collaborazione con l’ Università di Trieste, facoltà di Scienze della Formazione (3).
Il gruppo di lavoro, costituito da esperti di pedagogia, formatori online e personale dedito alla progettazione di corsi di formazione in ambito sanitario, si è trovato a riflettere su quali mediazioni di significato sono necessarie per rendere appetibile la formazione a distanza. Focus della realizzazione del corso di formazione è stato il definire cosa si intende per cultura formativa in un’accezione che da accademica trasla in contesti operativi, rendendosi riconoscibile e fruibile.
La progettazione del modulo ha condotto alla realizzazione di interventi formativi che, pur se erogati in aula secondo modalità accreditate di formazione residenziale, presupponevano al proprio interno momenti di addestramento ed interazione guidata on line, al fine di promuovere curiosità, senso di efficacia e stimoli verso la comunicazione mediata dal computer (CMC). Le discussioni guidate in un forum dove le argomentazioni sono state il proseguio di argomenti ritenuti rilevanti, quando affrontati in aula, hanno infine soddisfatto l’urgenza di provare e comprendere quanto veicolato a livello teorico.
Il corso-pilota, strutturato in un unico intervento reiterato per 4 volte e aperto a tutte le categorie professionali, ha visto la partecipazione di 65 operatori sanitari, così suddivisi per categoria:

Dopo l’erogazione dei corsi in presenza sono stati somministrati dei questionari per valutare la soddisfazione degli utenti.

Per quanto riguarda i partecipanti, una prima analisi mette in rilievo che i responsabili di dipartimento (RID) e gli infermieri rappresentano la categoria più “curiosa” verso le nuove modalità di formazione; ciò è imputabile, come da loro stessi rilevato, alla gestione delle mansioni ed alla diversità in cui esse si articolano concretamente. Intuitivamente tale componente del gruppo aveva già un’idea sul valore del mezzo informatico come strumento per facilitare la trasmissione di alcune specifiche informazioni, derivato dall’attuale gestione delle cartelle cliniche e dal relativo aggiornamento terapeutico: il laptop sostituisce l’obsoleto sistema manuale e cartaceo in uso fino a poco fa durante il “giro visite” in corsia e per il passaggio delle consegne a cambio turno.
In aula si è focalizzata l’attenzione verso i principi dell’e-learning funzionali ad un modello di traguardo educativo che mette in relazione componenti volontarie nell’atto della formazione con il senso di autoefficacia personale e professionale che ne deriva, per una positiva costruzione dell’immagine di sé, come esemplificato nel grafico (4).

Durante il percorso sono state inoltre esaminate le teorie di Bereiter e Scardamalia in ambito professionale, per un approccio alla Knowledge Building Community. È emerso il concetto secondo il quale la competenza di un individuo nel mondo del lavoro non è basata sull’apprendimento fine a se stesso, ma sull’utilizzazione efficace delle conoscenze apprese nell’affrontare problemi “in situazione”. In questa prospettiva il risolvere problemi è l’aspetto centrale della competenza, il che comporta il saper ricombinare le proprie conoscenze e di produrne di nuove, in un processo che ha doppia dimensione sociale: finalizzazione e modalità di realizzazione. L’agire comunicativo in ambito sanitario, fa sì che gli attori siano sistematicamente indotti a (Habermas 1980):
- identificare gli scopi comuni da raggiungere;
- capire e giustificare le diverse azioni compiute;
- capire e influenzare le strategie comunicative in funzione cooperativa;
- assimilare i tipi di discorso più comuni che si pongono come vincoli sulle scelte successive di chi parla/agisce;
- negoziare e ri-negoziare scopi e obiettivi dello scambio comunicativo;
- coordinare le azioni reciproche per mantenere la stabilità del sistema di interazioni;
- produrre un mutamento della situazione iniziale attraverso la modifica degli schemi interpretativi preesistenti;
- elaborare nuovi significati condivisi.

La presentazione di modelli di interazione in Comunità di Pratica (Wenger, 1998), spiega la conseguente possibilità di fare formazione ricorrendo a strumenti che sfruttano le modalità di comunicazione on line:
sincrona: connessione alla rete contemporanea (es.chat, videoconferenze, aule virtuali;
asincrona: connessione successiva all’inserimento del messaggio es.e-mail, newsletter, mailing list, forum, blog
per ottimizzare il rapporto tra urgenza/soluzione, consentendo ricadute a cascata di quanto appreso, costruito, mediato. La costituzione di archivi di materiali reperibili, aggiornabili, consultabili in ogni momento, ovvero di accessibilità funzionale al bisogno, supera i limiti dello spazio e del tempo, consente la personalizzazione del percorso e l’autogestione del processo.
Come si può dedurre ci si è basati su orientamenti teorici che vedono nell’e-learning uno strumento di formazione integrato, che soddisfa i criteri di efficienze ed efficacia del percorso.

Per riassumere meglio, in tale accezione si sono affrontati in aula i seguenti argomenti:
- la formazione online e la comunità di pratica
- aspetti tecnologici:requisiti di base, attrezzature e funzionalità evolute; funzionalità di supporto
- ambienti di apprendimento
- la valutazione dell’apprendimento in rete.

Essendo lo scopo di tale percorso quello di dare un quadro teorico di riferimento e stuzzicare la curiosità verso la rete e le possibilità d’uso, si può dire che l’interazione tra docenti e gruppo ha permesso il delinearsi di scambio di informazioni e conoscenze mirate:
- da parte del committente a saggiare l’indice di gradimento ed i bisogni formativi correlati all’uso del mezzo informatico, analizzandone il potenziale realizzativo in termini di efficacia e spendibilità ( progettazione di Learning Object; corsi con forum didattici, ecc);
- per l’erogante, in qualità di ricercatore, ad ottenere informazioni deducibili dall’esame di quanto rilevato dai diversi codici comunicativi messi in atto dall’utenza, valorizzando anche in non espresso;
- ad annotare impressioni, richieste, difficoltà manifestate;
- ad ottenere informazioni su bisogni prima non rilevati.
La somministrazione di questionari ha permesso di rilevare un notevole interesse verso i contenuti veicolati.

La fase più interattiva, quella dedicata all’addestramento ed alla sperimentazione di comunicazione in un forum a tema, ha avuto lo scopo di testare il coinvolgimento emotivo oltre che essere la traduzione in azione di quanto discusso precedentemente. In questa fase sono emerse difficoltà strumentali, dovute a mancanza di competenze ed abilità di tipo informatico.
La traduzione pratica come fase conclusiva del percorso di sensibilizzazione è risultata il momento più atteso dal gruppo, che ha così potuto sperimentare, in situazione protetta, cosa significhi usare la rete per comunicazioni e scambi da effettuare in ottica risolutiva e di azione al fine di migliorare le prassi. Il primo effetto positivo lo si è avuto nella consapevolezza non più intuita, ma provata, che il tempo non costituisce una barriera: ognuno può leggere e riflettere su quanto detto da altri, lo rivede, riesamina, modifica; è stato percepito e vissuto il senso di appartenenza al gruppo, di impegno condiviso, di autorealizzazione, di autoefficacia, con un espresso senso di riconoscimento di sé, del proprio ruolo e valore personale e professionale. Alla domanda posta per saggiare la percezione di qualità dell’offerta formativa, si sono ottenuti i seguenti dati:
Il gruppo, pur frazionato in diverse sessioni (quattro) dell’intervento in aula, ha gradito la sperimentazione e chiesto la reiterazione e l’approfondimento della stessa.
La proposta formativa ha ottenuto un positivo successo,vedasi i dati tabulati sotto riportati.
Ad un confronto finale in modalità di SWOT Analysis, si sono raccolti contributi personali che complessivamente chiedono di:
- implementare l’alfabetizzazione informatica e per utilizzo della piattaforma
- proseguire questo progetto nel tempo
- aumentare il numero dei PC disponibili nelle varie Strutture. Così molti operatori potrebbero accedere alla FAD o FAOL
- indispensabile istituire un corso di formazione all’utilizzo della Piattaforma e disporre di server efficienti, onde evitare momenti di mancato accesso.

Conclusioni
I risultati ottenuti da questa sperimentazione pilota confermano la necessità che il ricorso alla FaD e ancor più all’e-learning in ambito sanitario va guidato e proposto come soluzione di continuità nei percorsi formativi. Se a monte mancano la consapevolezza delle potenzialità d’uso e la sperimentazione di interazioni online ai fini professionali, il mezzo informatico si riduce a solo strumento cui si ricorre per la videoscrittura.
La mancata competenza informatica di base non può essere però la sola causa imputabile alla scarsa diffusione di sperimentazioni della fase due del Progetto in cui si articola il piano nazionale degli ECM. Gli interventi formativi proposti in modalità online fanno ricorso alla sola FaD e a modelli ancorati alla prima generazione, dove l’interazione mezzo_utente è statica, o l’interazione è limitata ad un rapporto dialogico e differito con il docente, perchè la cultura su cui deve trovare fondamento il pensare la formazione è frammentaria e indirizzata al soddisfacimento di sole logiche di mercato. Pensare e progettare percorsi rivolti alla Sanità implica considerare variabili che spaziano dalle competenze comunicative alle prassi operative, all’aggiornamento delle stesse. Se a questi vogliamo affiancare i servizi rivolti all’utenza, le possibilità di realizzazione aumentano ancora, ma non è questa la sede indicata. Basti pensare però, che se il programma ECM si sta attivando per la realizzazione della fase due, ovvero formazione a distanza,molti sono ancora i passi da fare per progettare e diffondere una nuova cultura della formazione, volta a colmare quello che in gergo informatico, è definita digital divide (Anzera, Comunello,2005).

Note
(1) D.L. 19 giugno 1999, n. 229; D.M. 5 luglio 2000, Commissione nazionale Formazione Continua
(2) http:77www.fiaso.it/index.php?option=com_docman&Itemid=59&task=
docclick&bid=169&limitstart

(3) “La Formazione aziendale online” corso di alfabetizzazione all’e-learning, accreditato ECM_ Friuli Venezia Giulia, 2007/8
(4) Adattamento de Modello traguardo formativo G.P. Quaglino, Fare formazione, Il Mulino,1985

Bibliografia
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Buscaglione M., Per una formazione vitalizzante, Milano, Franco Angeli, 2005
Buscaglione M., La gestione dei processi nella formazione degli adulti, Milano, Franco Angeli, 2002
Cartabellotta A. Formazione, ma con giudizio. Il Sole 24 Ore Sanità, 7-13 dicembre 1999
Knowles M. The adult learner: a neglected species. Houston, TX: Gulf Publishing, 1990
Ministero della Salute. Commissione Nazionale per l’Educazione Continua in Medicina. ECM-Scheda di inserimento di eventi residenziali utilizzata per accreditamento degli eventi formativi. Giugno 2002.
Ministero della Salute. Commissione nazionale per l’Educazione Continua in Medicina. Griglia di valutazione per eventi residenziali. Giugno 2002.
Muir Gray JA. Developing the evidence management skills of individuals. In: Evidence-based health care. Second edition. London: Churchill Livingstone, 2001.
Norman G. Research in medical education: three decades of progress. BMJ 2002
Ranieri M., Formazione e Cyberspazio. Divari e opportunità nel mondo della rete, ETS Pisa, 2006.
Smits PBA, Verbeek JHAM, de Buisonjé CD. Problem-based learning in continuing medical education: a review of controlled evaluation studies. BMJ 2002
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Nota. Tutte le considerazioni relative all’accreditamento degli eventi residenziali tengono conto degli aggiornamenti del sito ufficiale del Ministero della Salute (http:// ecm.sanita.it) effettuati sino al 13 dicembre 2002.


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